年　　月　　日　　

　　　（宛先）高松市長

市営住宅　　　　　　　　号　　
入居者　　　　　　　　　　　　　
（記名押印に代えて署名することができます。）　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり市営住宅を一時使用しないので、届けます。

使用しない期間		
理　　　　　由		
不在中の居所等	電話番号　　　　　　	
　次のとおり誓約します。
１　住宅使用料等の納付については、指定された日までに完納します。
２　自治会等への共益費は、指定日までに完納します。
３　市及び団地の住民に対して迷惑を掛けません。	
	管理人氏名